Perioperative Goals Directed Therapy

Abstract

EDITORIAL

Akhir-akhir ini keselamatan pasien/ patient safety merupakan pokok pembicaraan yang hangat dalam berbagai literatur dan acara – acara ilmiah, hal ini dikarenakan keselamatan pasien merupakan target utama outcome dari suatu pelayanan medis. Keselamatan pasien / patient safety merupakan parameter dari kualitas pelayanan medis yang diberikan. Pada penatalaksanaan pasien perioperatif, patient safety juga merupakan suatu permasalahan penting yang mendapat perhatian dari dokter – dokter yang terlibat.

Jumlah tindakan anestesi diseluruh dunia setiap tahunnya dapat mencapai 240 juta tindakan, 10% tindakan tersebut dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi dengan angka mortalitas  mencapai 80%. Jumlah pasien dengan risiko moderat mencapai 40%, dan jumlah komplikasi minor mencapai 40% dimana komplikasi minor ini akan meningkatkan biaya dari suatu pembedahan. Sebagian besar komplikasi ini berhubungan dengan tindakan resusitasi yang tidak adekuat dan adanya hipoperfusi jaringan.  Berdasarkan fakta tersebut, monitoring terhadap keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menjadi bagian yang penting pada periode perioperatif.

Untuk menjamin kecukupan O2 jaringan terdapat 2 faktor penting yang harus diperhatikan, yaitu: 1. tekanan perfusi yang adekuat yang akan menjamin aliran darah pada sistim kapiler (ditentukan oleh tekanan darah / Mean Arterial Pressure (MAP)),  2.Curah jantung yang adekuat sehingga akan menjamin kecukupan Delivery O2 ( DO2 = Cardiac Output x Hb x 1,3 x SpO2). Penerapan strategi preemptif dengan mempertimbangkan faktor – faktor tersebut yang merupakan bagian dari monitoring hemodinamik diduga dapat menurunkan angka mortalitas perioperatif.

Survival jangka panjang dari pasien – pasien perioperatif dipengaruhi oleh usia dan komplikasi yang terjadi saat pembedahan,  oleh karena itu  short term goal directed therapy pada periode perioperatif dapat menurunkan angka mortalitas jangka panjang.

Pada monitoring terhadap keseimbangan suplai dan kebutuhan O2, terdapat 2 parameter penting, yaitu: cardiac output (CO) dan MAP. MAP ditentukan oleh rumus sebagai berikut: MAP= ( CO x Systemic Vascular Resistance ) + (right arterial pressure – Central Venous Pressure), kalau diperhatikan dari rumus diatas, komponen CO adalah Stroke Volume (SV) x laju nadi, dan SV sendiri sangat dipengaruhi oleh volume intravaskuler yang optimal. Akan tetapi , volume intravaskuler berlebihan juga akan menyebabkan penurunan CO akibat dari terganggunya kontraktilitas. Bedasarkan kenyataan diatas tampaklah bahwa terapi cairan perioperatif memegang peranan penting sekali.

Prinsip umum untuk meningkatkan percepatan pemulihan pascabedah dan mencegah komplikasi pascabedah, antara lain adalah dengan melakukan persiapan preoperatif berupa hidrasi adekuat, pemberian minuman bening ( clear fluid ) yang mengandung gula sebelum pembedahan, dan mencegah pemberian obat pencahar.

Pada periode perioperatif diusahakan menggunakan teknologi yang tepat untuk pemberian cairan sehingga dapat digunakan individualisasi dari goal directed fluid therapy. Hindari pemberian cairan kristaloid yang berlebihan untuk mencegah terjadinya kelebihan cairan dan natrium, jumlah cairan rumatan sebaiknya tidak melebihi 2 cc/ kgBB/ jam (termasuk obat-obatan) . Penggunaan cairan Ringer laktat dapat mencegah asidosis hiperkloremik.

Pada periode pascabedah harus diusahakan pemberian cairan yang cukup, tidak berlebihan tetapi juga tidak kurang. Perhitungkan jumlah cairan rumatan dan cairan pengganti insensible loss secukupnya, dan usahakan keduanya dapat diberikan peroral. Apabila diperlukan resusitasi cairan maka dapat digunakan Goal Directed Fluid Therapy. Terdapat suatu strategi  perawatan pascabedah yang dinamakan Enhance recovery ( ER ) yang melakukan strategi manajemen cairan dengan target antara lain: suhu sentral normal, tidak ada tanda-tanda hipovolemia, hipoperfusi jaringan, dan hipoksia, tidak ada tanda-tanda hipervolemia atau kelebihan cairan, Hb > 7 gr%, tidak didapatkan koagulopati, dan penggunaan vasopresor minimal.

Komplikasi perioperatif berhubungan dengan usia lanjut, status ASA yang tinggi, perdarahan, pembedahan yang lama, hipovolemia  dan hipoperfusi ( asidosis metabolik, kadar laktat darah > 2 mmol/l, saturasi vena sentral < 70%), penggunaan vasopresor dosis tinggi, pemberian cairan total > 3,5 liter, balans cairan positif mencapai > 2 liter pada hari pertama pascabedah. Bila didapatkan faktor-faktor tersebut diatas, merupakan salah satu indikator kemungkinan diperlukan perawatan ICU atau HCU pascabedah.

ER dapat dicapai dengan individualisasi dari goal directed fluid therapy, tujuannya adalah mencegah hipovolemia dan hipervolemia. Indikator hipovolemia sentral antara lain;  kehilangan darah/ cairan, takikardia, hipotensi, perifer dingin, CVP rendah, CO rendah, stroke volume rendah, adanya pulse pressure variation yang besar saat ventilasi mekanik, preload responsiveness dan ScvO2 yang rendah, serta peningkatan kadar laktat. Hipovolemia sentral biasanya dapat diperbaiki dengan pemberian terapi cairan.

Penggunaan Intraoperative fluid management technologies (dengan berbagai strategi) dianjurkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut: pembedahan  besar dengan mortality rate hari ke 30 diduga > 1%, pembedahan besar dengan kemungkinan perdarahan > 500 cc, pembedahan intra abdominal, pembedahan intermediate (prediksi mortalitas hari ke 30 > 0,5%) pada pasien2 risiko tinggi (usia > 80 thn, riwayat hipertrofi ventrikel kiri, infark miokard, cerebro vascular accident, dan penyakit vaskuler arterial perifer), kehilangan darah yang tidak terduga dan memerlukan > 2 liter cairan untuk resusitasinya, pasien dengan gejala hipovolemia dan hipoperfusi yang persisten. Berdasarkan panduan diatas maka monitoring perioperatif dapat dilakukan dengan lebih terarah, efektif, dan efisien. 

DOI: 10.15851/jap.v1n1.153